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Publicada em 28/07/2020 às 17h42. Atualizada em 30/07/2020 às 08h34

Precisamos de um remédio para a irracionalidade

Com a pandemia da Covid-19, passamos a viver outras epidemias como a do medo, da informação e da irracionalidade científica.

CONTEÚDO HOMOLOGADO Bahiana
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O mundo não enfrenta apenas a pandemia de coronavírus. Progressivamente, fomos tomados por outras epidemias: do medo, da informação e da irracionalidade científica. Afirmo isso considerando tudo o que vem sendo dito sobre o uso de hidroxicloroquina, azitromicina e invermectina no combate à Covid-19. Essa irracionalidade científica pode ser definida como o dia em que a ciência parou. 

A ciência parou e deu lugar a observações do tipo “nesta situação crítica, não podemos colocar barreiras científicas”. No entanto, tais observação carecem da diferenciação entre duas dimensões: sistêmica e individual. 

Epidemia é uma situação sistêmica. Considera-se que a epidemia de coronavírus é potencialmente grave. Temos assim uma grave situação sistêmica, cuja conduta indicada é a adoção de medidas populacionais de redução da transmissão. Medidas de alto custo, que se julgam necessárias pela gravidade sistêmica. 

Por outro lado, uma vez adquirindo a doença, a análise de um paciente se torna individual. Mesmo que uma doença tenha origem em uma epidemia, o tratamento do doente tem dimensão individual.

O doente tem um risco individual de morte e o tratamento oferecerá uma redução relativa desse risco. Na dimensão individual, raciocinamos com probabilidade de desfecho indesejado em um paciente. O risco individual é estimado pela mortalidade geral da doença e a mortalidade do coronavírus (dentre indivíduos que chegam ao diagnóstico) é de 2 a 3%. Menor do que infarto do miocárdio. 

"A Covid-19 não representa uma condição em que se justifique a violação do ônus da prova científica."

A Covid-19 não representa uma condição em que se justifique a violação do ônus da prova científica. Se fosse o caso de dispensar evidências de tratamento individual, abandonaríamos evidências em muitas outras doenças agudas, cujos tratamentos são pautados na verdadeira demonstração de eficácia.

Portanto, aqueles que argumentam estarmos diante de uma situação em que se faz necessário a perda da integridade científica, na escolha de tratamentos individuais, estão confundindo as dimensões sistêmicas e individual. 

Evidências empíricas de um tratamento são desnecessárias quando leis da natureza garantem a eficácia, independentemente de uma eventual comprovação empírica. Essas são situações de “plausibilidade extrema”, exemplificadas pelo paradigma do paraquedas, quando a lei da gravidade assegura a eficácia. Ventilar um paciente com insuficiência respiratória extrema se encaixa nessa situação.

O caso do coronavírus não corresponde a condições de plausibilidade extrema. Primeiro, não temos uma doença de fatalidade implacável, ao contrário. Segundo, hidroxicloriquina, azitromicina e invermectina não oferecem efeito intermediário garantido.

Importante perceber que o rigor científico não serve à ciência. O rigor científico serve à sociedade e aos indivíduos. Ciência não é um fim, é um meio.

O benefício de um tratamento comprovadamente benéfico é probabilístico. O que oferecemos ao paciente é uma probabilidade. Outro fator que não sabemos é o caráter do benefício: é prevenção de morte, de complicações, rapidez de recuperação, controle de sintomas? Estamos diante de uma pequena probabilidade de beneficiar e nem sabemos que tipo de benefício. 

Do outro lado, consequências não intencionais são múltiplas, desde algumas mais previsíveis a outras que nunca imaginaríamos. Partimos da premissa de não existência do benefício até que se prove o contrário. Isso não é apenas uma técnica científica, é um pensamento pragmático. 

Pode haver consequências clínicas negativas como efeitos adversos, interações medicamentosas. No entanto, julgo mais escalável as consequências indiretas: 

Primeiro, a dispersão dos esforços e atenção para condutas fúteis, em detrimento da valorização do básico, a qualidade assistencial. Diante de uma situação crítica, devemos nos concentrar para fazer de melhor o que devemos fazer, em vez de nos distrairmos com condutas que não sabemos se devemos adotar O impacto da qualidade assistencial (impossível de ser perfeita) em geral é imensurável e tente a ser maior que tratamentos específicos.

Continuando as consequências indiretas: fadiga cognitiva das equipes médicas com um amontoado de informações inúteis; a falsa esperança; o uso político; o marketing clínico baseado em fantasia. No início desta epidemia, a comunidade médica criticava profissionais que tentavam vender suas terapias ortomoleculares ou coisas do gênero. Por que agora estamos fazendo o mesmo?

Essa discussão não corre em prol da proteção da ciência. Serve para protegermos nossa racionalidade, nosso paciente, nossa sociedade. 

No caso da hidroxicloroquina, por exemplo, começamos por um tratamento de probabilidade pré-teste muito baixa, nos deparamos com um estudo que não tem valor em modificar essa probabilidade, e terminamos com a ilusão de um tratamento com alta probabilidade de benefício. O que aconteceu com nossa mente científica?

A epidemia de coronavírus cedeu o protagonismo para a epidemia do medo. A percepção da realidade é alterada por um viés de confirmação voltado para o pior cenário. Não precisamos de hidroxicloroquina. Precisamos de um remédio para a irracionalidade, pois esta tem impacto potencial mais escalável do que o coronavírus. 

A perda da racionalidade pode ter um preço muito maior do que pensamos. Esse é valor da ciência, nos lembrar do incompreensível valor da incerteza e da racionalidade.

Já me nego a pronunciar ou digitar o nome da dita medicação, sinto vergonha de discutir esse assunto. Não quero mais contribuir para a pandêmica discussão enfeitiçada pelo tempo. Quando a droga começou a ser propagada, escrevi sobre isso. Pensava que meu texto ficaria obsoleto em algumas semanas, eu apenas queria usar como gancho para discutir princípios cognitivos do processo de decisão médica. Mas o post “viralizou”, hoje com 130 mil acessos. 

De tão absurda que a história parecia, achei que se dissiparia como qualquer fofoca. Cunhei o termo “fofoca científica” para certos tipos de estudo, ou “anti-estudos”. Diferente de minha expectativa, a discussão em torno do tratamento fantasioso para Covid-19 se fortaleceu com o passar do tempo. 

Semelhante a epidemias virais em populações não imunizadas, o assunto ganhou um novo pico de contágio, estando hoje mais forte do que nunca. É o feitiço do tempo, a controvérsia não passa. Como em epidemias virais, se a população não está suficientemente imunizada, haverá recorrência de surtos. Não estamos imunizados quando à irracionalidade das polarizações.

O fenômeno da utilização de condutas médicas sem base empírica não foi criado durante a atual epidemia, é antigo e prevalente. Nada de novo, apenas ganhou um novo nome, amanhã será outro nome. Portanto, não há motivo de perplexidade. Não precisamos de “líderes” promovendo terapias para que médicos e pacientes “acreditem” em condutas fantasiosas. Desde sempre acreditamos. 

A relevância de minha discussão não está na droga em si, nem mesmo na crença de médicos e pacientes. Refiro-me à falta de clareza do que se trata a racionalidade clínico-científica.

Perdemos o foco principal da discussão ao citar os recentes estudos negativos sobre o dito tratamento, publicados em revistas de prestígio de forma crescente. Assim como fugimos do tema quando falamos dos potenciais efeitos adversos da hoje tão popular droga. Estes não são argumentos que explicam a racionalidade científica. São argumentos quase tão fracos quanto os argumentos a favor do tratamento.  Precisamos esclarecer a filosofia científica. E nos afastarmos de discussões “menores”.

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