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Publicada em 25/06/2020 às 07h53. Atualizada em 26/06/2020 às 10h26

Você sabe o que é trismo?

Sabia que a dificuldade em abrir adequadamente a boca pode ocorrer em consequência do tratamento antineoplásico para tumores de cabeça e pescoço?

CONTEÚDO HOMOLOGADO Bahiana
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O trismo é definido de maneira geral como uma limitação ou impossibilidade de realizar abertura bucal adequada, havendo divergências na literatura quanto aos valores de normalidade. Contudo, a maioria dos autores consideram a ocorrência do trismo quando a abertura bucal ou distância entre os dentes superiores e inferiores é menor que 35mm (Figuras 1 e 2) e que pode ser avaliada pelo profissional com o auxílio de uma régua milimetrada ou com uso de um instrumento específico chamado paquímetro, em especial pelos profissionais das áreas de odontologia, fisioterapia e fonoaudiologia. 

O trismo tem sido considerado tanto como um efeito agudo quanto um efeito tardio do tratamento antineoplásico, seja ele cirúrgico ou radioterápico na região de cabeça e pescoço. Esse efeito pode ser, muitas vezes, negligenciado, em virtude de sua morbidade reduzida quando comparado a outros efeitos colaterais secundários ao tratamento, como mucosite oral e presença de infecções oportunistas. Entretanto, é preciso ficar atento aos primeiros indícios de acometimento do paciente por esta condição, uma vez que a mesma pode trazer consequências significativas para a qualidade de vida do acometido.

Além de ocorrer como um efeito indesejável do tratamento antineoplásico, o trismo também pode ocorrer em função de trauma e/ou fratura na região dos ossos da face e da articulação temporomandibular (ATM), por tétano, artrite ou, até mesmo, por invasão do próprio tumor na região dos músculos levantadores da mandíbula. O crescimento tumoral e a radiação podem, dessa forma, promover fibrose dos músculos e, consequentemente, o comprometimento dos tecidos envolvidos na mastigação e deglutição, geralmente associada à dor intensa. 

Essa condição pode trazer alterações do estado nutricional do paciente pela dificuldade em se alimentar, distúrbios de fala, impossibilidade de higiene oral adequada, transtornos para a realização do tratamento odontológico e, em casos extremos, impossibilidade de intubação orotraqueal, em uma necessidade de realização desse manejo. Dessa forma, a assistência multiprofissional, envolvendo médicos, dentistas, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, é uma necessidade real.

Do ponto de vista odontológico, a associação da pequena abertura bucal com a higiene oral reduzida, bem como o fluxo salivar diminuído ao longo do tratamento oncológico para neoplasias de cabeça e pescoço, pode representar fatore-chave para o desenvolvimento de processos cariosos normais ou radioinduzidos. Estes podem ter progressão rápida e levar ao comprometimento dos tecidos dentários, exigindo uma intervenção do dentista para o controle efetivo.

Se a higienização oral for negligenciada, haverá acúmulo de placa bacteriana, que pode evoluir para cárie dental. Caso a cárie se estabeleça em tecidos dentários mais profundos, podem ser necessários tratamentos mais invasivos, como a realização de tratamento endodôntico (canal) ou extrações. A doença periodontal é uma outra condição que pode ocorrer em consequência do acúmulo de placa bacteriana (biofilme dentário).  Mais uma vez, a diminuição da higiene oral associada à perda da proteção da saliva, uma vez que o fluxo salivar frequentemente se encontra diminuído nesses pacientes, pode desencadear gengivite que, quando não tratada, avança nos tecidos de suporte do dente e causando perda óssea e originando a periodontite.

Uma conduta terapêutica que pode contribuir para a melhoria da qualidade de vida do paciente sob tratamento oncológico é a utilização do laser. Trata-se de uma luz de baixa potência capaz de promover efeitos de bioestimulação e que pode ser emitida em dois espectros: o vermelho, que atua em quadros inflamatórios mais superficiais, e o infravermelho, atuando em áreas mais profundas do tecido. Assim, é possível utilizá-la tanto em lesões de mucosite oral quanto em pacientes com trismo, condições que aparecem como sequelas da radioterapia de cabeça e pescoço, principalmente em região de ATM e nos músculos temporais e massetéricos, que são músculos que participam da mastigação.

Além do atendimento e manejo odontológico, o acompanhamento com a fisioterapia deve ser indicado ao menor sinal de rigidez da musculatura temporomandibular e diminuição de abertura bucal, para que por meio de uma intervenção precoce, os estágios de disfunção possam ser minimizados. Estudos mostram que o atendimento fisioterapêutico ao paciente com trismo radioinduzidos apresenta resultados positivos, com o aumento significativo da abertura bucal. Apesar de não haver um tratamento padrão para o trismo, exercícios profiláticos, iniciados antes ou durante a radiação de cabeça e pescoço, devem ser considerados. 

Os exercícios para ganho de abertura bucal são grandes aliados do fisioterapeuta e podem ser úteis na redução e prevenção da extensão ou gravidade dos vários efeitos colaterais do trismo. Dessa forma, o programa de reabilitação deve envolver, principalmente, técnicas de alongamento e mobilização dos músculos mastigatórios, exercícios ativos assistidos da mandíbula para ganho de mobilidade e flexibilidade, exercícios de fortalecimento dos músculos mastigatórios e liberação miofascial, além de massagem na cervical e região de ATM.

Visto que o trismo é uma sequela que afeta diretamente diversas atividades do dia a dia e está associado a impactos negativos na qualidade de vida dos pacientes, em particular aqueles em tratamento oncológico para o câncer de cabeça e pescoço, a atuação da equipe multiprofissional é fundamental para minimizar os comprometimentos funcionais. São necessários mais estudos para que sejam estabelecidos protocolos médicos, odontológicos, fonoaudiológicos e fisioterapêuticos que assegurem a eficácia do tratamento do trismo.

Referências:

1. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017. 

2. Organização Pan-Americana de Saúde. Organização Mundial da Saúde (OMS). Folha informativa – Câncer. Brasil, fev. 2020.

3. GALBIATTI, A.L.S et al. Câncer de cabeça e pescoço: causas, prevenção e tratamento. Braz J. Otorhinolaryngol., v.79, n.2, p.239-47, 2013.

4. GEBRE-MEDHIN, M. et al. Dose-volume analysis of radiation-induced trismus in head and neck câncer patients. Acta Oncologia, v. 55, n. 11, p. 1313-1317, 2016.

5. GONÇALVES, M. Prevalência e caracterização do trismo em pacientes tratados por câncer de cabeça e pescoço. Dissertação (mestrado). Faculdade de Medicina de São Paulo, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2014. 

6. MARTINS, L. Confecção de dispositivo intraoral para proteção de tecidos bucais durante a radioterapia. Dissertação (mestrado). Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, 2017.

7. CARDOSO, M. F. A. et al. Prevenção e controle das sequelas bucais em pacientes irradiados por tumores de cabeça e pescoço. Radiol Bras., São Paulo, v. 38, n. 2, p. 107-115, Abr. 2005.

8. NAKAYAMA, G. K. Estudo prospectivo da incidência de trismo induzido por radioterapia em pacientes com carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço. Dissertação (Doutorado). Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual de Campinas. Piracicaba, SP, 2014.

9. SCHERPENHUIZEN, A et al. The effectofexercisetherapy in headandneckcancerpatients in thetreatmentofradiotherapy-inducedtrismus: A systematicreview. Oral oncology., v.51, n.8, p.745-750,2015.

10. DIAS, M.; DE SOUZA, S.G.; DELLA JUSTINA, L.B. Tratamiento fisioterapêutico em paciente com trismo pós-radioterapia. Movimento, v.7, n.2, Abr, 2015

Palavras Chave:

odontologia dor orofacial trismo
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