podcast do isaúde brasil

Publicada em 28/06/2019 às 10h41. Atualizada em 08/07/2019 às 10h14

Como a história da medicina construiu esse modelo de atendimento clínico atual?

Neste artigo especial para o iSaúde Brasil, as psicólogas Mônica Daltro e Ana Clara Guimarães analisam, através dos diversos contextos históricos, como vem construída a relação médico-paciente.

CONTEÚDO HOMOLOGADO Bahiana
Compartilhe

Em sua história, o conceito de “clínica”, vem do grego klíne, “leito”, “cama”. A palavra “médica” é, por sua vez, derivada do verbo grego medeo, que significa “cuidar de”. A clínica médica, em sua síntese: “o cuidar do paciente ao seu leito”, vem com o objetivo de coletar sintomas e signos que colaborem com a hipótese diagnóstica.  Com Hipócrates, na Escola de Cós, e os seus primeiros passos para uma medicina científica, a partir do Corpus Hippocraticum, é desenvolvido o conceito de anamnese, do grego ana, “trazer de novo”, e mnesis, “memória”, um dos principais métodos utilizados em Cós. 

Nessa escola -, diferentemente da Escola de Cnidos, que era voltada para o desenvolvimento orgânico patológico da doença, sendo o seu foco as classificações patológicas por meio do agrupamento de sintomas e o diagnóstico -, a doença era tratada a partir do seu desenvolvimento, levando em consideração fatores, como o local de inserção do ser, o clima, a dieta do indivíduo, a fase em que a doença se encontrava e a sua terapêutica, a partir das hipóteses identificadas nos seus signos e símbolos. Isso só poderia acontecer com a estimulação e o desenvolvimento dos sentidos, de forma apurada, daquele que se propunha a realizar a arte de curar. A teoria dos humores foi um dos principais avanços da Escola de Cós, sendo a sua abordagem voltada para o desenvolvimento a partir das causas naturais da doença. Foi aperfeiçoada por Tales de Mileto e Galeno, posteriormente, que avançaram em seus estudos, porém, absolutamente esquecida a partir do iluminismo. 

Tal abordagem, muito se assemelha com a das práticas ancestrais curativas, nas quais o determinante da saúde da população era cultural, e, a depender desta e da especificidade do seu paciente, o xamã, feiticeiro, homem-medicina, pajé, entre outras denominações, que, simbolicamente estarão inscritas na cultura de forma diferente, era quem representava o lugar do saber. Ele tinha como objetivo, a mediação entre a ação dos Deuses, de forma cerimonial, e o paciente, e buscava descobrir a causa sobrenatural ou natural da enfermidade. O diacrítico cerimonial, criava, no paciente, um sentimento de compromisso, pertença, identificação, expectativa de recuperação, cumplicidade com o seu processo de cura e isso se dava, como ainda se dá, em culturas não adeptas ao modo ocidental de viver e que resistiram ao homem branco e aos seus diacríticos coercitivos, na dialética entre o curador e o paciente, indispensáveis à efetivação da cura.  

A princípio, a clínica era conhecida como “medicina ao lado da cama”, porém, nela, só o sentido da visão era utilizado. No entanto, posteriormente, passou a ser usada como medicina dos “sitômas”, quando, para além da visão, da audição, do tato e do olfato era necessária uma hipótese diagnóstica, fazendo com que a aproximação médico-paciente fosse maior. O objetivo era tornar claro tudo o que o olhar não poderia alcançar para além dos sintomas, ou seja, os signos daquela doença, por meio da anamnese, juntamente ao desenvolvimento da consciente cognitiva do médico, já que o diacrítico do ser era preconizado, e a doença se tornava signo, fazendo com que o plano terapêutico fosse adaptado ao enfermo com as suas especificidades, sem que ocorresse a despersonalização do paciente.

Com o Relatório de Flexner, (Flexner Report) publicado em 1910, pela Fundação Carnegie pública, (Medical Education in the United States and Canada – A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching – Educação médica nos Estados Unidos e Canadá – Um relatório para a Fundação Carnegie para o desenvolvimento do ensino) a sua tentativa de reformar o ensino médico diante da desregulamentação estatal vigente havia sido efetivada, já que, como administrador, também sabia como desenvolver estratégias para adentrar as estruturas de poder, impactando no ensino médico em todos os hemisférios. 

Sua pesquisa consistiu apenas em uma visita diária de poucas horas, realizada nas 155 escolas Médicas dos Estados Unidos e Canadá, sem nenhum método e instrumento de avaliação específico padronizado, no período de 180 dias. Seus resultados, foram baseados em juízo de valor e, em suas conclusões, colocou que apenas 31 das 155 escolas poderiam continuar funcionando. Com relação ao método adotado, observou que o modelo alemão, hierárquico, focado na lógica laboratorial, e em pesquisas quantitativas, já vinha sendo disseminado desde o início do século XII, com o iluminismo, e que se diferenciava do método francês, predominantemente clínico, no qual os alunos poderiam realizar pesquisas nas universidades, assim como desenvolver as técnicas diagnósticas e terapêuticas no exercício da medicina, sendo, portanto, o mais apropriado para ser ensinado nas escolas e universidades médicas. 

Isso acontece em consonância ao momento em que o estado passa a assumir as rédeas da saúde pública, após a idade das trevas, considerando-se que os restos da ideologia medieval voltada para o binômio saúde-doença ainda eram predominantes e, nesse período, a saúde era assistida por catequizadores cristãos, num momento em que, progressivamente, a medicina, no Ocidente, organizava-se como profissão.

"O enfermo era considerado uma ameaça à sociedade, principalmente quando não aderia à cultura cristã."

O enfermo era considerado uma ameaça à sociedade, principalmente quando não aderia à cultura cristã. Ele precisava ser excluído em hospitais, como a Santa Casa, disfarçando as suas ações por caridade, por exemplo, em troca da sua salvação e de indulgências, já que tal enfermo, e não a saúde pública, em condições precárias de saneamento, era o maior responsável pela sua patologia e, como pecador, precisava se redimir diante de Deus, aquele que o castigou pelos seus pecados mundanos. 

É em 335 d.C, que o cristianismo, finalmente, consegue assumir-se como religião e, é na população vulnerabilizada que se cria a lógica da punição e do medo como estratégia para a normatividade social. O atendimento médico, científico, era apenas para aqueles de castas superiores, como os militares, por exemplo, já que a compreensão de que se deveria investir em tecnologias científica, para aqueles que formavam a força do estado, era indispensável. 

Os interesses econômicos e de desenvolvimento fizeram com que a medicina e a farmácia se tornassem profissões de âmbitos diferentes. O médico, aos poucos, conquista uma ascensão social, principalmente pelo lugar de cuidador no sentido paternalista e absolutista, método este que paulatinamente foi sendo desconstruído, principalmente pela luta para o estabelecimento de uma equipe multidisciplinar, considerando que o modelo ideal fosse o transdisciplinar. Isso foi um avanço, segundo Flexner. 

Após o paternalista, desenvolveu-se o método informativo, no qual o paciente era apenas informado do seu diagnóstico e terapêutica. Atualmente, o método comunicacional é o vigente, considerando a política de humanização do SUS, pois contribui com a autonomia, garantindo espaços para a percepção integral do paciente. Porém, os métodos paternal e informativo ainda são hegemônicos nos serviços de saúde.

No momento em que o estado passou a assumir o sistema de saúde pública, a saúde  tornou-se moeda de troca, e a identidade médica  foi instituída com o nascimento das universidades e do hospital, a partir do lugar que antes fora ocupado por Deus, na idade média ocidental: o lugar daquele que seria o único capaz prover curar a partir da normatização dos corpos, considerando o biopoder, o poder institucional em relação ao corpo e vida do sujeito-social, sem que este tivesse autonomia e subordinando-se às regras institucionais associadas às biopolíticas (estas agem na conduta individual de cada sujeito que compõe uma determinada população, segundo Michel Foucault, para que tais indivíduos-sociais se tornassem adeptos da cultura que tal instituição considerasse como “verdade”, contribuindo para que essas biopolíticas fossem naturalizadas, a partir do poder institucional em meio às populações. 

A medicina e a farmácia  já ocupavam lugares diferentes, fazendo com que o elo entre medicina e indústria farmacêutica, a partir do interesse capital, fosse difundido. A medicalização torna-se desenfreada, afinal, quem não gostaria de comprar a saúde perfeita?  O estado dificilmente investia em pesquisas empíricas que beneficiassem a saúde da população, já que essas exigiam maior parcela de tempo e este, na modernidade, custa dinheiro, não beneficiando, dessa forma, os laboratórios, afinal prevenir significa não ficar doente, e não ficar doente significa falta de demanda para a indústria da saúde que, por sua vez, não iria investir nas pesquisas, pois o interesse das indústrias está na tecnologia laboratorial e medicamentosa, fazendo com que o médico que optasse pela clínica fosse denominado generalista, num sentido pejorativo. 

"A medicina e a farmácia  já ocupavam lugares diferentes, fazendo com que o elo entre medicina e indústria farmacêutica, a partir do interesse capital, fosse difundido. A medicalização torna-se desenfreada, afinal, quem não gostaria de comprar a saúde perfeita? "

Essa reflexão desemboca, desde Flexner, nas ultraespecializações do modelo de assistência biomédica que, apesar de todo o avanço e contribuição para a sociedade, é disponibilizado apenas para aqueles que podem pagar, vide a dificuldade na gestão do Sistema Único de Saúde. 

Em meio a tantos avanços e retrocessos, a relação estabelecida entre o médico e paciente torna-se uma relação entre instituição-médico-paciente, onde a satisfação do cliente é o que efetiva a qualidade do serviço. Porém, como dito anteriormente, a clínica está para além da satisfação do cliente, e a inteligência cognoscível tem sido substituída por aparelhos laboratoriais, tornando o paciente um cliente despersonalizado. 

Atualmente, a prática conhecida como telemedicina vem sendo disseminada. No entanto, ela coloca em jogo a relação médico-paciente e, consequentemente, o diagnóstico clínico, podendo este ficar comprometido, e os gastos serem ainda maiores.  

Ainda que, em sua conjuntura, outro especialista precise acompanhar a sessão, apesar do avanço, para pessoas que vivem na zona rural, a falta de acesso aumenta, partindo do ponto de que dificilmente existam médicos disponíveis na nessa região para acompanhar uma sessão, assim como materiais disponíveis para que, de fato, o paciente seja analisado devidamente. Há povoados em que o acesso à internet ainda é precário e, parte da população, pelo déficit nas conjunturas educacionais, não possui instrução para realiza-lo, o que compromete, mais uma vez, o desenvolvimento do olhar clínico, do estabelecimento do vínculo entre médico e paciente, dificultando a aderência ao tratamento, uma das maiores consequências do não investimento nessa relação.

A partir da necessidade de reintegração psicossocial advinda da Segunda Guerra Mundial, já que as especializações não englobavam as fragilidades do contexto, apesar do desenvolvimento científico e tecnológico da época, a assistência biopsicossocial passou a ser preconizada novamente, voltando a ser aquela medicina centrada na pessoa e na saúde da população, como antes fora o método clínico disseminado, atualmente, na Política Nacional de Humanização (PNH), implementada em 2003. 

Essa prática pode sanar altos custos desnecessários à rede pública, numa visão macrossocial, abarcando o próprio paciente em seus exames e medicamentos, já que seriam descartados os exames desnecessários e uma terapêutica mais apropriada seria instituída, impactando na subjetividade e subjetivação social, disseminando uma prática profissional voltada para a humanização dentro das instituições de saúde vinculadas ao Sistema Único de Saúde, tanto para com os pacientes, clientes, quanto para os profissionais que interagiam entre si, considerando que a humanização começaria desde a entrada da instituição, e o contato com o responsável pela segurança do local, quando ele ocupava este lugar, tendo a comunicação como princípio norteador dessa prática humanizada. 

No âmbito das práticas em saúde, a perspectiva relacional se coloca como imperativa, e está fundamentada na dimensão comunicacional. O conceito de comunicação, origina-se do latim comunicare significando “pôr em comum”. Então, a partir de tal, o vínculo que afirma o compromisso com o tratamento precisa ser restaurado, a formação médica deve ser biopsicossocial, o status de médico clínico, que em sua formação possui a visão integral do ser, deveria ser reconhecido e remunerado como todas as outras, e o direito à saúde é uma premissa social, o paciente deveria obter o plano terapêutico a partir das suas especificidades, de forma que a sua aderência ao tratamento fosse facilitada. 

Referências:

Pagliosa, Fernando Luiz, & Da Ros, Marco Aurélio. (2008). O relatório Flexner: para o bem e para o mal. Revista Brasileira de Educação Médica, 32(4), 492-499. https://dx.doi.org/10.1590/S0100-55022008000400012

Foucault, Michel (2008) . Nascimento da Biopolítica. Curso no Collège de France (1978-1979). São Paulo: Martins Fontes, 2008.

Danner ,Fernando (2010). O Sentido da Biopolítica em Michel Foucault The Sense of Biopolítica in Michel Foucault Revista Estudos Filosóficos nº 4 – versão eletrônica – ISSN 2177-2967 www.ufsj.edu.br/revistaestudosfilosoficos DFIME – UFSJ - São João del-Rei-MG Pág. 143 – 157

Foucault, M. (1977). O Nascimento da Clínica. Rio de janeiro: Forense-universitária.

Foucault, M. (1979). Microfísica do poder. Rio de janeiro: Graal ldta

universitária.

Dias, J. P. S. (2005). A Farmácia e a História Uma introdução à História da Farmácia, da Farmacologia e da Terapêutica. Faculdade de farmácia da universidade, de Lisboa, Lisboa, Portugal

Caprara, A., Rodrigues, J. (1, 2004). A relação assimétrica médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciência & Saúde Coletiva, pp. 139, 146.

Lyons, J. S., Petrucelli, R. J. (1997). A história da medicina. São Paulo: Manole

Compartilhe

Saiba Mais